住院告知及知情同意书

　　科室：              患者姓名：             病案号：

　　尊敬的患者/家属：

　　感谢您对我院的信任，医院将竭尽所能全心全意为您服务！为了保证您能得到 良好的治疗和静养，我院病区实行无陪护管理制度，医患双方应相互配合、互相努 力来营造一个和谐、文明的病区环境，医院制定了如下住院告知，请您仔细阅读并 签署意见。

　　一、住院须知

　　1、实名制办理住院。请携带患者身份证(军官证/护照)、住院证、医保卡 (医保患

　　者) 到住院服务中心办理入院手续。

　　2、入院后请遵守医院的各项规定以及医护人员的指导和安排。如您的病情经医生评 估后需要家属陪护，请到陪护中心办理相关手续。

　　3、请您遵守医院的《无陪护管理制度》、《探视制度》。探视时间：17:00—20:30， 每位患者限制两名家属探视。

　　4、24 小时对患者开放陪护服务中心。服务电话：18526831077。

　　5、我院对住院患者实行订餐制，您可通过手机扫码等形式点餐、付费订餐。

　　6、住院部一楼大厅设置物品存放处。患者订购外卖或家属送的生活用品须标注病区、 床号、姓名，放置在物品存放处相应的病区区域内。每日早晨 7:20、中午 11:30 有专人负责运送物品给患者。

　　7、住院期间患者不能擅自出病区、离院。私自离院视为自动出院，医院将单方面办 理出院手续，本次医保终结，所发生一切后果由患者自负，医院不承担任何责任。

　　8、危急重症患者转入 ICU 后，原病床将接收新患者，请家属整理好患者个人物品， 及时腾空病床。手术患者家属可手术当日在门诊四楼手术室外家属等候区探望患者。 9、为保证您的正常诊疗，住院期间请及时缴纳住院费用。

　　人工窗口缴费时间：7:50— 12:30；13:00— 17:30，其他时间请您在急诊一楼窗口办 理。 自助机可 24 小时交纳住院费用（需携带医保卡/身份证），支持微信、支付宝、 银行卡。

　　10、请爱护病区内的各种设施，保持病室及卫生间的整洁，禁止大声喧哗、在走廊 楼道滞留。不乱扔、乱放东西，节约水电，爱护一切公共设施需要您的合作。

　　11、住院期间我院提供患者被褥、病号服，其余生活用品及陪护所需物品请您自备。 12、为满足各病区的医疗工作及患者的病情需要，必要时，您的主管医生将根据需 要，有可能调整您的住院床位，请您给予协助。

　　13、住院期间，有接受实习生、进修生和规培生参与诊疗服务的可能性。

　　二、安全告知

　　1、住院期间请穿软胶底防滑鞋，以防滑倒。如您觉得体力不支、步态不稳或行动不 便时，请您不要自行走动，须有陪护陪同。如医护人员嘱您不得下床活动时，请您 一定要配合。陪护人员如需暂时离开，请您告知值班护士。您若需要医护人员，可 使用呼叫器以获得帮助。

　　2、住院期间确需服用自带药须向经治医师主动言明，经医生下达医嘱后方可使用。 3、若有病情变化或情绪异常时，有可能使用一些局部的保护性措施，尽请家属谅解 并予配合。

　　4、根据病情定时为患者翻身、拍背需要您的理解和配合。如护士为您安置床档，请

　　您不要擅自放下，以免坠床。 自行使用床档时要注意安全，以防夹手。

　　5、住院期间若突发病情变化，医务人员会紧急处置并及时通知家属立即到院。 6、输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的，请您不要自行调节。

　　7、为保证心电监护仪正常使用，请勿在附近使用手机。

　　8、本院为无烟医院，所有室内禁止吸烟，包括病室、走廊、卫生间等区域。并且医 院病房等区域均设有氧气管道设施，增大了吸烟的危险性，为了您及他人安全，请不要吸烟、饮酒。

　　10、病区电源设施为医疗专用,禁止私自使用外接电源及电器，以免造成火灾。

　　11、在您住院期间贵重物品及钱财请勿带入，如若带入应妥善保管，遗失自负。

　　三、您住院期间享有如下权力：

　　得到尊重及周全的医疗服务；手术、麻醉、输血、使用血制品及进行高风险的治 疗前有知情同意权；参与所接受的医疗护理过程；接受或拒绝治疗；隐私权；受到

　　宗教信仰及价值观方面尊重；要求对医疗费用进行解释和说明；投诉等。

　　四、您住院期间需履行如下义务：

　　尊重医务人员；尊重医院规章制度；爱护医院设施与财产；提供真实姓名、身 份证和医疗保险证件；提供真实、准确、全面的个人信息和健康信息；及时向医护 人员反应健康变化情况；提供患者家属可随时联系的 24 小时开机的电话；及时缴纳 医疗费用； 当患者及家属拒绝治疗时，应履行签字义务。

　　五、请确认：

　　患者/家属已经详细阅读以上条款，并愿自觉遵守。

　　患者/家属签字：

　　告知方：天津市滨海新区中医医院

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